Лицевая сторона Заявления о расторжении брака
Форма № 9
Заявление принято		Государственная   регистрация   рас-	
“		”				 г.		торжения   брака   назначена	
регистрационный №			на “		”				 г.	
		в		 часов	
подпись должностного лица,
принявшего заявление		Запись   акта  о   расторжении  брака	
		№			
		от “		”				 г.	
В отдел ЗАГСа  администрации Чебоксарского района

от  Архиповой Лидии ПЕТРОВНЫ
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака
с  Архиповым Петром Михайловичем
фамилия, имя, отчество
в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”.
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.
		он	она	
1.	Фамилия, имя, отчество
	Архипов Петр Михайлович	Архипова Лидия Петровна	
2.	Дата рождения	“	24	”	мая		1980	г.	“	05	”	марта		1979	г.	
				
3.	Место рождения
	д.Сятракасы, Чебоксарский район, Чувашская АССР	д.Шупашкаркасы, Чебоксарский район, Чувашская АССР	
4.	Гражданство
	России	России	
5.	Национальность *
(графа заполняется по желанию заявителя)			
6.	Место жительства **
	пгт Кугеси, ул. Центральная, д. 23 Чебоксарский района, Чувашская Республика	пгт Кугеси, Центральная, д. 23,  Чебоксарский района, Чувашская Республика	
7.	Основание для расторжения брака	решение суда			
			наименование суда		
					
		от “	23	”	марта		2003	 г.	
		о признании			
			фамилия, имя, отчество		
		безвестно  отсутствующим/недееспособным  (нужное	
		подчеркнуть);	
		приговор суда	Ленинского районного суда		
			наименование суда		
					
		от “	23	”	марта		2003	 г.	
		об осуждении	Архипова Петра Михайловича		
			фамилия, имя, отчество		
		к лишению свободы на срок	15	лет	

8.	Документ, удостоверяющий лич-ность *		паспорт		
			наименование документа		
		серия	97 02	№	042553		
			ОВД Чебоксарского района 		
			наименование органа, выдавшего документ		
		“	3	”	Февраля 		2003	г.	

9.	Реквизиты записи акта о заключении 	запись акта о заключении брака	
	брака	№	523	от “	29	”	января		2003	 г.	
			Отдел ЗАГС администрации Чебоксарского района		
			наименование органа ЗАГСа		
Прошу присвоить мне фамилию  Архипова

Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недее-способного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправитель-ного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)  ИК № 6

Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.
“	6	”	июня		2014	 г.		
							подпись	
* Заполняется в отношении заявителя.
** В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.