Форма 2	
		В отдел ЗАГС	администрации Калининского района г.Чебоксары	
Запись акта о рождении №				
от  «		»				года	от	Ивановой Марии Федоровны 	
			фамилия, имя, отчество матери	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ	
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть)	
 «	20	»	декабря		2013	года.	
Сообщаю о себе следующие сведения:	
1	Фамилия, 
имя,
отчество		Иванова		
			Мария		
			Федоровна		
			
2	Дата рождения	«	14	»	ноября		1980	г.	
			
3	Место рождения		село Ишлеи Чебоксарский  район, 		
			Чувашской Республики		

			
4	Гражданство	гражданка России	
5	Национальность
(графа заполняется по желанию родителей)	чувашка	
6	Место
жительства		Российская Федерация,		
			Чувашская Республика,		
			г.Чебоксары,		
			ул. Октябрьская, д. 5, кв. 44		

7	Документ, 
удостоверяющий 
личность		паспорт		
			наименование   документа		
			серия	97 03	№	222222		
			ОВД Калининского района г.Чебоксары 		
					
		наименование органа, выдавшего документ	
		«	12	»	декабря		2000	г.	
			
Просим  произвести  государственную  регистрацию  рождения ребенка с присвоением ему:  		
фамилии	Иванов		
имени	Иван						
отчества	Алексеевич		
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не 	
вносить/внести на основании моего заявления от «	01	»	января		2014	года	
(нужное подчеркнуть), а также внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.

Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.	
«	01	»	июля		2008	года			
	(подпись матери)