Форма № 14
Запись акта об установлении отцовства	
№		
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа	администрации Московского района г.Чебоксары	
	
от	Петровой Зои Валентиновны	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	г.Чебоксары, ул. Гражданская, д. 50, кв. 33 	
	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	97 02	№	002544	
выдан	ОВД Чебоксарского района 	
“	03	”	марта		2001	г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(на основании решения суда)
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка

Петровой Лилии Осиповны	,
фамилия, имя, отчество
родившегося “	15	”	июля		2010	г.	
г.Чебоксары
место рождения ребенка
у  Петровой Зои Валентиновны
фамилия, имя, отчество матери ребенка
на основании решения суда  Московского районного суда г.Чебоксары
наименование суда

об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть)

от “	23	”	июня		2014	г.	
Место государственной регистрации рождения ребенка  отдел ЗАГС администрации Московского 

района г.Чебоксары
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации “	16	”	07		2010	г., а/з №	1400	
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.
		отец	мать	
1.	Фамилия, имя, отчество	Сергеев Осип Александрович	Петрова Зоя Валентиновна	
2.	Дата рождения	“	25	”	марта		1979	г.	“	14	”	июня		1978	г.	
																
3.	Место рождения	с.Моргауши, Моргаушский район, Чувашская АССР	гЧебоксары, Чувашская АССР	
4.	Гражданство	России	России	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)			
6.	Место жительства	г.Чебоксары, ул. К.Маркса, д. 32, кв 11	г.Чебоксары, ул. Энтузиастов, д. 15, кв 3	
Копию решения суда об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
“	1	”	июля		2014	г.		
							подпись	
_________
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.