Форма № 6
Запись акта о рождении	
№		
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа	Администрации Ленинского района г.Чебоксары	
	
от	Егорова Льва Николевича	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	г.Чебоксары	
ул. К.Ефремова, д. 50	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	97 02	№	432552	
выдан	Ленинским РОВД г.Чебоксары	
“	05	”	июня		2013	г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,
подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации
и без оказания медицинской помощи
Подтверждаю, что в моем присутствии “	14	”	июня		2014	г.	

в	10.25	часов у	Захаровой Лилии Степановны	
			фамилия, имя, отчество	

в  г.Чебоксары, ул. Ярославская, д. 5, кв. 122
адрес (название местности)

родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.
Количество родившихся детей  один

С положением статьи 14 Федерального закона “Об актах гражданского состояния” о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
“	16	”	июня		2014	г.		
							подпись