Форма № 15
Заявление принято		Запись акта о перемене имени	
“		”				г.		№			
регистрационный №				от “		”				г.	
				
подпись должностного лица,
принявшего заявление				
Заполняется сотрудником отдела ЗАГС				
В отдел ЗАГСа  администрации г.Чебоксары

от  Иванова Петра Ивановича
фамилия, имя, отчество лица, желающего переменить имя
22-53-65
телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на  

собственно имя на  Сергей

отчество на  

Сообщаю о себе следующие сведения.
1.	Фамилия, собственно имя, отчество
	Иванов Петр Иванович	
2.	Дата рождения	“	24	”	июля		1981	г.	
			
3.	Место рождения
	г.Чебоксары, Чувашская Республика	
4.	Реквизиты записи акта о рождении	запись акта о рождении	
		№	55	от “	20	”	07		1981	г.	
			Чебоксарское горбюро		
		наименование органа ЗАГСа	
5.	Гражданство
	России	
6.	Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)		
7.	Семейное положение		Состою в браке		
	(состоит или не состоит в браке, вдовец(вдова), разведен(а))	запись акта о	Заключении брака 		
		№	5	от “	14	”	08		2003	г.	
			Отдел ЗАГС администрации г.Чебоксары		
		наименование органа ЗАГСа	

8.	Сведения о детях, не достигших	1.	Иванов Кирилл Петрович		
	совершеннолетия		фамилия, имя, отчество		
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения)	“	05	”	09		2005	г.	
		дата рождения	
		запись акта о рождении №	05		
		от “	05	”	09		2005	г.	
			отдел ЗАГС администрации Московского района г.Чебоксары		
		наименование органа ЗАГСа	
		2.			
			фамилия, имя, отчество		
		3.			
			фамилия, имя, отчество		
9.	Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества	Желание носить имя Сергей	
10.	Место жительства
	Г.Чебоксары, пр. Мира, д. 23	
11.	Документ, удостоверяющий личность		паспорт		
		наименование документа	
		серия	97 04	№	043551		
			Московским РОВД г.Чебоксары 		
		наименование органа, выдавшего документ	
		“	14	”	05		2001	г.	
			
К заявлению прилагаю следующие документы:
Свидетельство о рождении (серия, номер, каким органом выдан)

Свидетельство о заключении брака (серия, номер, каким органом выдан)

Свидетельство о рождении ребенка (серия, номер, каким органом выдан)

“	05	”	05		2014	г.		
							подпись лица, желающего переменить имя	
__________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.