Форма № 22
В отдел ЗАГСа	администрации Чебоксарского района	
от	Емельянова Игоря Алексеевича	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	п.Кугеси, Чебоксарский район, ул. Центральная, д  45	
	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	97 02	№	432122	
выдан	ОВД Чебоксарского района	
“	02	”	02		1999	г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени  Емельянова Ивана Алексеевича

фамилия, имя, отчество
После перемены имени присвоены:
фамилия		, собственно имя	Игорь	, отчество		
Место государственной регистрации  отдел ЗАГС администрации Чебоксарского района
наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации “	25	”	04		2007	г.,  а/з №	224	
Документ необходим	Взамен утерянного	
“	30	”	07		2014	г.		
							подпись