Форма № 11
Запись акта об усыновлении (удочерении)	
№		
от “		”				 г.	
В отдел ЗАГСа  администрации Московского района 

г.Чебоксары

от  Зиновьева Михаила Петровича
фамилия, имя, отчество усыновителей (усыновителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления (удочерения)
ребенка  Ивановой Марии Сергеевны
фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения))
родившегося  “	15	”	февраля		2008	 г.  в	г. Чебоксары	

место рождения
на основании решения суда  Московского районного суда г.Чебоксары
наименование суда

об  установлении  усыновления  (удочерения)  ребенка  от  “	22	”	июня		2014	 г.	
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).
		он	она	
1.	Фамилия, имя, отчество
	Зиновьев Михаил Петрович		
2.	Дата рождения	“	4	”	февраля		1965	г.	“		”				г.	
				
3.	Место рождения
	г. Москва, Россия		
4.	Гражданство
	России		
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию усыновителей (усыновителя))			
6.	Место жительства
	г.Чебоксары, ул. Петрова, д. 10, кв. 5		
7.	 Документ, удостоверяющий личность		паспорт					
			наименование документа			наименование документа		
		серия	97 02	№	051223		серия		№			
			Московским РОВД г.Чебоксары					
			наименование органа,
выдавшего документ			наименование органа,
выдавшего документ		
		“	25	”	августа		2001	г.	“		”				г.	

8.	Реквизиты записи акта о заключении 	запись акта о заключении брака	
	брака	№	5	от “	10	”	января		2010	 г.	
			Отдел ЗАГС администрации г.Чебоксары		
			наименование органа ЗАГСа		

Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.
Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем (прилагаю).
			
он		она	
подписи усыновителей (усыновителя)	

“	5	”	августа		2014	 г.	

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.