Форма № 10
Запись акта о расторжении брака	
№		
от “		”				 г.	
В отдел ЗАГСа  администрации г.Чебоксары

от  Савельевой Нины Петровны
фамилия, имя, отчество
Савельева Виктора Трофимовича
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(на основании решения суда о расторжении брака)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”, на основании решения суда о расторжении брака  судебного участка № 5 Ленинского района г.Чебоксары

наименование суда
от “	25	”	12		2004	 г.	
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.
		он	она	
1.	Фамилия, имя, отчество
	Савельев Виктор Трофимович	Савельева Нина Петровна	
2.	Дата рождения	“	12	”	05		1978	г.	“	05	”	02		1980	г.	
				
3.	Место рождения
	д.Тренькино, Моргаушский район, Чувашская  Республика	д.Тренькино, Моргаушский район, Чувашская  Республика	
4.	Гражданство
	России	России	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию каждого из лиц, расторгающих брак)			
6.	Место жительства
	г.Чебоксары, ул. Урукова, д. 5	г.Чебоксары, ул. Урукова, д. 5	
7.	 Документ, удостоверяющий личность		паспорт					
			наименование документа			наименование документа		
		серия	97 02	№	428003		серия	97 06	№	553214		
			Московским РОВД г.Чеб			Московским РОВД г.Чеб		
			наименование органа,
выдавшего документ			наименование органа,
выдавшего документ		
		“	20	”	03		2001	г.	“	20	”	05		2000	г.	

8.	Реквизиты записи акта о заключении 	запись акта о заключении брака	
	брака	№	5	от “	25	”	07		2000	 г.	
			Отдел ЗАГС администрации Козловского района		
			наименование органа ЗАГСа		
Просим (прошу) присвоить фамилии *:	ему 	Савельев

ей 	Савельева

Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).
			
он		она	
подписи лиц, расторгающих брак	
“	23	”	06		2014	 г.	
* Заполняется в отношении заявителя.

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.