Форма № 4
Запись акта о рождении	
№			
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа	администрации Московского района г.Чебоксары	
	
от	Петровой Светланы Васильевны	
	фамилия, имя, отчество	
Специалист отдела охраны детства администрации Московского района г.Чебоксары	
должность	
	
наименование организации	
документ, удостоверяющий личность	97 04 	
серия	9704	№	758456	
выдан	Ленинским РОВД г.Чебоксары	
“	05	”	Сентября 		2008	г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА
Прошу произвести государственную регистрацию рождения найденного (подкинутого) ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола, обнаруженного

“	5	”	июля		2014	г. в	г.Чебоксары	
							адрес (название местности)	

следующим(ми) лицом(ами):
Андреевой Зоей Николаевной
фамилия, имя, отчество
г.Чебоксары, ул. Энтузиастов, д. 23, кВ. 252
место жительства

фамилия, имя, отчество

место жительства
В настоящее время ребенок находится в  детской больнице № 1
наименование организации

В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения  о ребенке:
фамилия	Христофорова	
имя	Анжелика	
отчество	Егоровна	
дата рождения “	23	”	06		2014	г.	
Сведения о родителях неизвестны.
Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних дел/органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, прилагаю.
“	10	”	июля		2014	г.		
							подпись