АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
	Место
для
фотографии	
1.	Фамилия				
	Имя				
	Отчество				

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли		
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)		
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому		
6. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)		
7. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год	Должность с указанием
организации	Адрес
организации
(в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

8. Отношение к воинской обязанности и воинское звание  

9. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)  

10. Паспорт или документ, его заменяющий  
(серия, номер, кем и когда выдан)

11. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)  

12. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
13. Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных.
"		”		20		 г.	Подпись