Согласие на обработку и использование персональных данных

Я,______________________________________________________________________
 (Ф.И.О.)
_____________________________________________________________________________,
 (дата рождения, место рождения)
зарегистрированный (ная) по адресу ______________________________________________ 

паспорт серия _____ № ____________, выдан ___________, __________________________ 
   (дата)                            (кем выдан)
_____________________________________________________________________________ свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам       Минэкономразвития Чувашии                  на обработку (любое действие
             (наименование государственного органа либо его территориального органа)
(операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) своих персональных данных.

____________________						____________________
     Дата									Подпись