Форма 4
АНКЕТА

(заполняется собственноручно)
1. Фамилия	

Имя	

Отчество	

Место
для
фотографии
(4 см х 6 см)	

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине		
3.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)		
4.	Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
		
5.	Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)		
6.	Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись)		
7.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите)		
8.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)		
9.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)		
10.	Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)		
11.	Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)		
12.	Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)		
13.	Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете		

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.
Месяц и год	Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)	
поступления	увольнения			

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети **.
Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл ***	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей:  

17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях).
Период проживания	Адрес проживания и регистрации	

		

		
		
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:  

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
“		”		20		г.	Подпись		
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.
М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)	

“		”		20		г.	
М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)	

“		”		20		г.	
Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.