Title: Постановление администрации г. Новочебоксарска ЧР от 06.04.2016 N 672(ред. от 20.12.2016)"О кадровом резерве управленческих кадров на муниципальной службе в администрации города Новочебоксарска Чувашской Республики"(вместе с "Положением о комиссии по форм
Author: Севальнева Наталья Владимировна
Company: КонсультантПлюс Версия 4018.00.20

Председателю Комиссии по формированию
                               и подготовке резерва управленческих кадров
                               на муниципальной службе в администрации
                               города Новочебоксарска Чувашской Республики
                               ____________________________________________
                                           (инициалы, фамилия)
                               ____________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество кандидата)
                               ____________________________________________
                                            (почтовый индекс,
                               ____________________________________________
                                  адрес регистрации, контактный телефон)
                               ___________________________________________,
                                   паспорт или документ, его заменяющий:
                               ____________________________________________
                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

                                 Заявление

    Прошу допустить к участию в  отборе  кандидатов  для включения в резерв
управленческих  кадров  на  муниципальной  службе  в  администрации  города
Новочебоксарска Чувашской Республики (далее - резерв).
    В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"
даю   свое   согласие   Комиссии   по  формированию  и  подготовке  резерва
управленческих  кадров  на  муниципальной  службе  в  администрации  города
Новочебоксарска    Чувашской    Республики    (далее    -    Комиссия)   на
автоматизированную,   а   также  без  использования  средств  автоматизации
обработку  моих  персональных  данных  в  целях  формирования, подготовки и
использования   резерва   управленческих  кадров  на  муниципальной  службе
администрации  города  Новочебоксарска  Чувашской  Республики,  а именно на
совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона
"О  персональных  данных", со сведениями, представленными мной Комиссии для
участия в отборе кандидатов для включения в резерв.
    Настоящее  согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых  в  соответствии  с законодательством Российской Федерации.
    Об  изменении  персональных  данных,  указанных мной в анкете, обязуюсь
уведомить  ответственного  секретаря Комиссии в течение 10 календарных дней
после   наступления   таких  изменений.
    К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

_____ __________ 20__ г.                        ___________________________
                                                         (подпись)

                                                         ┌──────────────┐
                                                         │              │
                            АНКЕТА                       │     Место    │
           кандидата для участия в отборе кандидатов     │для фотографии│
         для включения в резерв управленческих кадров    │              │
            на муниципальной службе в администрации      │              │
          города Новочебоксарска Чувашской Республики    │              │
                                                         └──────────────┘

1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Изменение Ф.И.О.: ______________________________________________________
                      (если изменяли, то укажите их, а также когда, где
                                       и по какой причине)
3. Гражданство: ___________________________________________________________
                  (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,
                  если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий: __________________________________
                                          (номер, серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________

5. Дата рождения:      │   │   │   │   │   │   │   │   │
                       ├───┴───┼───┴───┼───┴───┴───┴───┤
                       │ число │ месяц │      год      │
6. Место рождения: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Адрес регистрации: _____________________________________________________
индекс ____________________________________________________________________
республика (область) ________________________ район _______________________
населенный пункт __________________________________________________________
                               (город, село, поселок и др.)
улица __________________________ дом _______ корп. ______ квартира ________
8. Адрес фактического проживания: _________________________________________
индекс ____________________________________________________________________
республика (область) ________________________ район _______________________
населенный пункт __________________________________________________________
                               (город, село, поселок и др.)
улица __________________________ дом ________ корп. _____ квартира ________
9. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):
___________________________________________________________________________
                          ┌──┐            ┌──┐         ┌──┐            ┌──┐
10. Семейное        женат │  │     холост │  │  вдовец │  │   разведен │  │
    положение:            ├──┤            ├──┤         ├──┤            ├──┤
                 (замужем)│  │(не замужем)│  │  (вдова)│  │ (разведена)│  │
                          └──┘            └──┘         └──┘            └──┘
Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:
___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы
                          и замещаемая должность)
                                        ┌────┐                  ┌────┐
11. Наличие детей:                    да│    │               нет│    │
                                        └────┘                  └────┘
Если "да", укажите:

Фамилия, имя, отчество | Пол | Дата рождения

12. Национальность: _______________________________________________________
                          (не является обязательным для заполнения)
13. Какими языками владеете: ______________________________________________
13.1. Родной язык: ________________________________________________________
13.2. Языки народов Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
13.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык | Степень владения
| владею свободно | читаю и могу объясняться | читаю и перевожу со словарем

14. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения | Степень владения | Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
| владею свободно | имею общее представление | не работал |
Текстовые редакторы | | | |
Электронные таблицы | | | |
Правовые базы данных | | | |
Специальные программные продукты | | | |
Операционные системы | | | |

15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание: ___________________
___________________________________________________________________________
16. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования | Последовательность получения образования
| первое | второе | третье

Даты начала и окончания обучения

начало
_______
(месяц, год)

окончание
________
(месяц, год)

начало
_______
(месяц, год)

окончание
________
(месяц, год)

начало
_______
(месяц, год)

окончание
________
(месяц, год)

Уровень образования
(среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)

Форма обучения
(очная, вечерняя, заочная)

Полное наименование учебного заведения
(с указанием адреса учебного заведения)

Факультет | | |
Специальность по диплому | | |
Специализация | | |
Тема работы (диплома, диссертации) | | |
Код профиля образования <1> | | |

Если есть:
Ученое звание _____________________________
Ученая степень ____________________________
Научные труды (сколько и в каких областях) _______________________
Изобретения (сколько и в каких областях) _________________________

    --------------------------------
    <1> Код профиля образования:
    1 - технический, технологический   5 - гуманитарный
    2 - экономический                  6 - естественнонаучный
    3 - юридический                    7 - военный
    4 - управленческий

17. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации | Последовательность обучения
| I | II | III

Даты начала и окончания обучения

начало окончание
______ _________
(число, месяц, год)

начало окончание
______ _________
(число, месяц, год)

начало окончание
______ _________
(число, месяц, год)

Вид программы
(курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)

Название организации, учебного заведения | | |

Место проведения программы
(страна, город)

Тема программы | | |

Вид итогового документа
(сертификат, свидетельство, удостоверение)

18. Участие в общественных организациях:
(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребывания | Населенный пункт | Название организации | Ваш статус в организации
| | | руководитель | член руководящего органа | член организации

19. Участие в выборных органах:
(с указанием времени пребывания, наименование органа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20.  Классный  чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское
звание, специальное звание:
___________________________________________________________________________
21. Были ли Вы судимы? Когда и за что _____________________________________
22.  Допуск  к государственный тайне, оформленный за период работы, службы,
учебы, его форма, номер и дата (если имеется):
___________________________________________________________________________
23.  Государственные  и  ведомственные  награды,  знаки  отличия, иные виды
поощрений:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24.    Ваши   основные   профессиональные   достижения   с   указанием   их
результативности и эффективности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25.  Цели  профессиональной карьеры: укажите ближайшие и (или) долгосрочные
цели, к которым Вы стремитесь в своей профессиональной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
26.  Какую информацию о себе, характеризующую Вас как управленца, Вы хотели
бы добавить:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
27. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

положительно | отрицательно

28. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
29. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
30.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой деятельности (включая учебу в
высших  и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству,  предпринимательскую деятельность и т.п., а также включая
работу в настоящее время):
При  заполнении данного пункта наименования организаций и их адреса указать
в соответствии с документами об образовании, трудовой деятельности, военной
службе,  в  сведениях  о  военной службе указать должность и номер воинской
части.

Даты поступления на работу и ухода с работы | Название организации | Местонахождение организации (адрес) | Название подразделения (отдел, цех и т.д.) | Наименование должности | Количество подчиненных | Основные обязанности (перечислите)

    Мне  известно,  что  сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений
может  повлечь  отказ  во  включении  в  резерв  управленческих  кадров  на
муниципальной   службе   администрации  огорода  Новочебоксарска  Чувашской
Республики
    На   проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен
(согласна).

"____" __________ 20___ г.                      ___________________________
                                                          (подпись)

    Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе
оформляемого   лица   соответствуют  документам,  удостоверяющим  личность,
записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

_____________________________ _______________ _____________________________
    (должность работника         (подпись)         (инициалы, фамилия)
      кадровой службы)

М.П.

"____" __________ 20___ г.