Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Аввакумова Татьяна Олеговна

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 26.08.2011 № 989н
Форма
Справка
об отсутствии медицинских противопоказаний
для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну
от “ | | ” | | 20 | | г.

(полное наименование медицинской организации, место нахождения, почтовый адрес, телефон)
выдана  
(Ф.И.О. гражданина)
дата рождения “ | | ” | | | | г.,
пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),
проживающему(ей) по адресу:  

	.
(место жительства (пребывания) гражданина – нужное подчеркнуть)
По результатам проведенного обследования не выявлено медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну:
врач-психиатр-нарколог  
(дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача (медицинской организации))
врач-психиатр  
(дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача (медицинской организации))
врач-невролог  
(дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача (медицинской организации))
Врачебной комиссией вынесено заключение об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну.
Председатель врачебной комиссии | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (Ф.И.О.)

Члены врачебной комиссии: | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (Ф.И.О.)

| (должность) | | (подпись) | | (Ф.И.О.)

| (должность) | | (подпись) | | (Ф.И.О.)
Место печати медицинской организации