ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ

    Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя ____________
___________________________________________________________________________
    Фамилия,  имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста казенного
учреждения   Чувашской  Республики  "Центр  предоставления  мер  социальной
поддержки" Министерства труда и социальной защиты Чувашской Республики
___________________________________________________________________________
    Дата   обращения   за  государственной  социальной  помощью  на  основе
социального контракта _____________________________________________________
    Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое, наличие
инвалидности):
    Заявитель _____________________________________________________________
    Супруг (супруга) ______________________________________________________
    Дети __________________________________________________________________
    Другие совместно проживающие родственники _____________________________
    Трудовая  деятельность  (последнее  место  работы,  должность,  причина
увольнения):
    Заявитель _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Супруг (супруга) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Отношения с членами семьи _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    Жилищно-бытовые условия семьи:
    жилая  площадь  ________  кв.  м;  форма собственности _______________;
число комнат _______
    Качество  дома  (кирпичный,  панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный - нужное подчеркнуть)
    Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
лифт, телефон и т.д. - нужное подчеркнуть)
    Сложности в семье _____________________________________________________
    Возможности (трудовой потенциал) ______________________________________
___________________________________________________________________________
    Проблемы, беспокойство, трудности _____________________________________
___________________________________________________________________________
    Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) _______________________
___________________________________________________________________________
    Другое ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                                       Подпись заявителя __________________

                                       Подпись специалиста ________________
Дата ______________