Начальнику отдела ________________________
                                                      (наименование отдела)
                                 __________________________________________
                                 казенного учреждения Чувашской Республики
                                 "Центр предоставления мер социальной
                                 поддержки" Министерства труда и социальной
                                 защиты Чувашской Республики
                                 от гр. ___________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество
                                            (последнее - при наличии)
                                 адрес регистрации: _______________________
                                 __________________________________________
                                 адрес фактического проживания: ___________
                                 __________________________________________
                                 паспортные данные: _______________________
                                 __________________________________________
                                   (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
                                 __________________________________________
                                 телефон: _________________________________
                                 адрес электронной почты: _________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о предоставлении государственной социальной помощи
                    на основании социального контракта

    Прошу  предоставить  мне (моей семье) государственную социальную помощь
на  основании  социального  контракта  в виде денежной выплаты, натуральной
помощи (нужное подчеркнуть).
    Моя семья состоит из ___________ человек.

N
пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Число, месяц, год рождения	Паспортные данные	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по старости, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
					заявитель				

									

									

    --------------------------------
    В  таблице  указываются  запрашиваемые  данные  обо  всех членах семьи,
включая несовершеннолетних детей.

    Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________

    Направления  предполагаемой  деятельности  с  целью  выхода  из трудной
жизненной ситуации (мнение заявителя) _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Все  совершеннолетние  члены семьи трудоспособного возраста согласны на
заключение социального контракта:
    1. _________________________________________________ __________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)     (подпись)
    2. _________________________________________________ __________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)     (подпись)
    3. _________________________________________________ __________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)     (подпись)
    4. _________________________________________________ __________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)     (подпись)
    5. _________________________________________________ __________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)     (подпись)

    В  качестве  малоимущего  одиноко  проживающего  гражданина (малоимущей
семьи) зарегистрирован(ы) ___ _____________ 20___ г.
    В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"
я и члены моей семьи даем свое согласие ___________________________________
                                               (наименование отдела
___________________________________________________________________________
   КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии)
на  автоматизированную,  а  также  без  использования средств автоматизации
обработку  наших  персональных  данных  и  обработку  данных,  составляющих
налоговую тайну, лицами, участвующими в оказании государственной социальной
помощи на основании социального контракта, а именно на совершение действий,
предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона "О персональных
данных",  со  сведениями,  представленными  нами  для  реализации  права на
государственную социальную помощь на основании социального контракта.
    Настоящее  согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
    Согласие  может  быть  отозвано  мною (членами моей семьи) путем подачи
письменного заявления в адрес _____________________________________________
                                          (наименование отдела
___________________________________________________________________________
   КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии)
    Обязуюсь  известить  отдел  казенного  учреждения  Чувашской Республики
"Центр  предоставления  мер  социальной  поддержки"  Министерства  труда  и
социальной   защиты   Чувашской  Республики  об  изменениях  обстоятельств,
являвшихся  основанием  для  назначения либо продолжения оказания мне (моей
семье)   государственной   социальной   помощи   на  основании  социального
контракта,  сведений  о  составе  семьи,  доходах и принадлежащем мне (моей
семье)  на  праве  собственности  имуществе  в  течение  двух недель со дня
наступления указанных изменений.
    Предупрежден  об  ответственности  за  сокрытие доходов и представление
документов   с  заведомо  недостоверными  сведениями,  влияющими  на  право
получения государственной социальной помощи. Против проверки представленных
мной  сведений  и  посещения  семьи  представителями  казенного  учреждения
Чувашской   Республики  "Центр  предоставления  мер  социальной  поддержки"
Министерства труда и социальной защиты Чувашской Республики не возражаю.

Дата __________________           Подпись заявителя _______________________