Приложение № 25
к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации
Форма
Федеральному/региональному оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
от  
(Ф.И.О.)
Заявление гражданина по результатам посещения ребенка
и принятом им решении
Я (мы),  	,
(Ф.И.О.)
ознакомилась(лись) лично с ребенком  
(Ф.И.О. ребенка)
(направление  
(наименование органа, выдавшего направление)
от		№		),	
с его личным делом, медицинской картой,  

(какие сведения были предоставлены дополнительно)
	В связи с		
		(указываются причины)	

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи отказываюсь(емся)
	Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создание

приемной семьи

(подпись, дата)