Форма 12	
Заявление  принято						
«		»				года	Запись акта об установлении отцовства  №			
регистрационный №			от   «		»				года		
					
подпись должностного лица, принявшего заявление					

			В отдел  ЗАГС	администрации Калининского  района	
			
от	Чувашской Республики___________________________
Сидорова Сергея Семеновича	
				фамилия, имя, отчество отца	
			и	Петровой Нины Ивановны	
				фамилия, имя, отчество матери	

ЗАЯВЛЕНИЕ  ОБ  УСТАНОВЛЕНИИ  ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке на момент рождения ребенка)	
							
Я	Сидоров Сергей Семенович	
	фамилия, имя, отчество отца	
признаю  себя  отцом  ребенка  мужского/ женского (нужное подчеркнуть) пола	
Петрова Даниила Сергеевича	
фамилия, имя, отчество ребенка	
родившегося  «	17	»	ЯНВАРЯ		2014	года	
г.Чебоксары	
место  рождения  ребенка	
у	Петровой Нины Ивановны	
	фамилия, имя, отчество матери ребенка	
Я	Петрова Нина Ивановна	
	фамилия, имя, отчество матери ребенка	
мать  ребенка	Петрова Даниила Сергеевича	
	фамилия, имя, отчество ребенка	
подтверждаю, что  	Сидоров Сергей Семенович	
	фамилия, имя, отчество отца	
является  его  отцом, и даю  согласие  на  установление  отцовства.	
							
Сообщаем  о  себе  следующие  сведения:	
							
		отец	мать	
1	Фамилия, 		Сидоров			Петрова		
	имя,		Сергей			Нина		
	отчество		Семенович			Ивановна		
				
2	Дата рождения	«	20	»	ноября		1983	г.	«	09	»	апреля		1991	г.	
				
3	Место рождения		город Бугуруслан			город Чебоксары		
			Оренбургская область			Чувашская Республики		

				
4	Гражданство	гражданин России	гражданка России	
5	Национальность
(графа заполняется по желанию  заявителя)			

6	Место
жительства
		город Бугуруслан			г.Чебоксары, 		
			Оренбургская область,			Чувашская Республика		
			Российская Федерация,			пр.Мира д. 1 кв. 11		
			ул. Севастопольская, 					
			д. 42					
				
7	Документ, 
удостоверяющий 
личность		паспорт			паспорт		
			наименование   документа			наименование   документа		
		серия	53 00	№	125788		серия	97 06	№	695578		
			ГОВД г. Бугуруслана			РОВД Калининского  района		
			Оренбургской области			Чувашской Республики		
		наименование органа, выдавшего документ	наименование органа, выдавшего документ	
		«	13	»	декабря		2003	г.	«	03	»	июня		2006	г.	
								
8	Реквизиты записи акта о заключении брака (графа  заполняется  в случае вступления  матери  ребенка в  брак  с  его  отцом  после рождения  ребенка)	запись  акта  о  заключении  брака	
		№		от «		»				года	
					
		наименование  органа  ЗАГС	
Просим  произвести  государственную  регистрацию  установления  отцовства  с  указанием  ребенку:	
фамилии	Сидоров		
имени	Даниил		
отчества	Сергеевич		
и  внесением  вышеуказанных  сведений  об  отце.	
			
Место  государственной  регистрации  рождения  ребенка	отдел ЗАГС администрации Калининского	
района Чувашской Республики	
наименование  органа  ЗАГС	
Дата  государственной  регистрации  «	20	»	января		2014	г.,  а/з  №	111		

					
	подпись  отца		подпись  матери		
			
«	20	»	января		2014	года		

Я,		
	фамилия, имя, отчество лица, достигшего  совершеннолетия	
родившийся  «		»				года,  согласен  на  установление  отцовства.*	
							
«		»				года				
								подпись		
* Заполняется  в  случае,  если  государственная  регистрация  установления  отцовства  производится  в  отношении  лица,  достигшего  совершеннолетия  ко  дню  подачи  заявления  об  установлении  отцовства.