Форма № 20
В отдел ЗАГСа	администрации  г.Чебоксары	
от	Трофимова Петра Ивановича	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	г.Чебоксары, ул.Ленинградская, д. 18	
	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	97 08	№	052478	
выдан	Ленинским РОВД г.Чебоксары	
“	22	”	12		2004	Г.	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
Сергеева Михаила Петровича
фамилия, имя, отчество ребенка
Усыновители (усыновитель):  Трофимов Петр Иванович
фамилия, имя, отчество

фамилия, имя, отчество
После усыновления (удочерения) ребенку присвоены:
фамилия	Трофимов	, имя	Сергей	, отчество	Петрович	
Место государственной регистрации  
наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации “	12	”	03		2001	г.,  а/з №	224	
Документ необходим	взамен утерянного	
“	15	”	мая		2014	г.		
							подпись