Зарегистрировано в Минюсте ЧР 9 февраля 2011 г. N 787

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА
ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ
от 17 января 2011 г. N 5

О ПОЧЕТНОЙ ГРАМОТЕ
МИНИСТЕРСТВА СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Минсельхоза ЧР от 25.04.2011 N 83, от 22.09.2016 N 172,
от 07.03.2018 N 52, от 06.03.2019 N 43, от 18.06.2019 N 125)	

В соответствии с Положением о Министерстве сельского хозяйства Чувашской Республики, утвержденным постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 марта 2007 г. N 55, и в целях поощрения и морального стимулирования лиц, работающих в сфере агропромышленного комплекса, за заслуги и достижения в труде приказываю:
1. Учредить Почетную грамоту Министерства сельского хозяйства Чувашской Республики.
2. Утвердить:
Положение о Почетной грамоте Министерства сельского хозяйства Чувашской Республики согласно приложению N 1 к настоящему приказу;
форму наградного листа согласно приложению N 2 к настоящему приказу;
форму справки-объективки согласно приложению N 3 к настоящему приказу;
(абзац введен Приказом Минсельхоза ЧР от 07.03.2018 N 52)
форму согласия на обработку персональных данных согласно приложению N 4 к настоящему приказу;
(абзац введен Приказом Минсельхоза ЧР от 07.03.2018 N 52)
рекомендуемую форму представления к награждению Почетной грамотой Министерства сельского хозяйства Чувашской Республики согласно приложению N 5 к настоящему приказу.
(абзац введен Приказом Минсельхоза ЧР от 18.06.2019 N 125)
3. Настоящий приказ вступает в силу через 10 дней после дня его официального опубликования.

Министр
С.ПАВЛОВ

Утверждено
приказом
Министерства сельского хозяйства
Чувашской Республики
от 17.01.2011 N 5
(Приложение N 1)

ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОЧЕТНОЙ ГРАМОТЕ МИНИСТЕРСТВА СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА
ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Минсельхоза ЧР от 25.04.2011 N 83, от 22.09.2016 N 172,
от 07.03.2018 N 52, от 06.03.2019 N 43, от 18.06.2019 N 125)	

1. Общие положения

1.1. Почетная грамота Министерства сельского хозяйства Чувашской Республики (далее - Почетная грамота) является ведомственной наградой Министерства сельского хозяйства Чувашской Республики (далее - Минсельхоз Чувашии), формой поощрения и морального стимулирования труда работников за заслуги, значительный вклад в развитие агропромышленного комплекса Чувашской Республики, достижение высоких производственно-экономических показателей, внедрение прогрессивных технологий и методов работы, активную наставническую деятельность, развитие сельскохозяйственной науки, подготовку специалистов для агропромышленного производства, а также многолетний добросовестный труд в сфере агропромышленного комплекса Чувашской Республики.
(в ред. Приказа Минсельхоза ЧР от 18.06.2019 N 125)
1.2. Почетной грамотой награждаются работники организаций, индивидуальные предприниматели, работники, состоящие с индивидуальными предпринимателями в трудовых отношениях, занятые в сфере сельскохозяйственного производства, пищевой и перерабатывающей промышленности, отраслевой науки и образования, социального развития села.
Работники организаций, работники, состоящие с индивидуальными предпринимателями в трудовых отношениях, представляются к награждению при наличии стажа работы в отрасли не менее трех лет, в том числе в данной организации или у данного индивидуального предпринимателя не менее одного года.
1.2.1. Лица, представленные к награждению Почетной грамотой за активную наставническую деятельность, должны соответствовать следующим требованиям:
наличие стажа работы в организации (у индивидуального предпринимателя), представляющей ходатайство о награждении, не менее пяти лет;
наличие профессиональных достижений (награды и поощрения за профессиональную деятельность);
наличие стажа наставнической деятельности не менее трех лет;
отсутствие дисциплинарных взысканий.
(п. 1.2.1 введен Приказом Минсельхоза ЧР от 18.06.2019 N 125)
1.3. Почетной грамотой награждаются работники других отраслей экономики и индивидуальные предприниматели, активно участвующие или оказывающие содействие в развитии агропромышленного комплекса Чувашской Республики.
1.4. Почетной грамотой награждаются государственные гражданские служащие Чувашской Республики, замещающие должности государственной гражданской службы Чувашской Республики в Минсельхозе Чувашии, за многолетнюю безупречную и эффективную государственную службу, а также активную наставническую деятельность.
(в ред. Приказа Минсельхоза ЧР от 18.06.2019 N 125)
Почетной грамотой награждаются муниципальные служащие, внесшие значительный вклад и оказавшие эффективное содействие в развитии агропромышленного комплекса Чувашской Республики.
1.5. Почетной грамотой также награждаются организации, активно участвующие или оказывающие содействие в развитии агропромышленного комплекса.
1.5.1. Почетной грамотой также награждаются ветераны труда, активно участвующие в общественной деятельности или оказывающие содействие в развитие агропромышленного комплекса.
(п. 1.5.1 введен Приказом Минсельхоза ЧР от 07.03.2018 N 52)
1.5.2. Почетной грамотой также награждаются лучшие наставники из числа высококвалифицированных работников (за исключением руководителей) предприятий и учреждений, высококвалифицированных работников, состоящих с индивидуальными предпринимателями в трудовых отношениях, осуществляющих деятельность в сфере агропромышленного комплекса Чувашской Республики, за личные заслуги на протяжении не менее трех лет в оказании помощи работникам, в отношении которых осуществляется наставничество:
в содействии гражданам Российской Федерации не старше 35 лет (далее - молодые специалисты) в успешном овладении ими профессиональными знаниями, навыками и умениями, в их профессиональном становлении;
в приобретении молодыми специалистами опыта работы по специальности, формировании у них практических знаний и навыков;
в оказании постоянной и эффективной помощи молодым специалистам в совершенствовании форм и методов работы;
в проведении действенной работы по воспитанию молодых специалистов, повышению их общественной активности и формированию гражданской позиции.
(п. 1.5.2 введен Приказом Минсельхоза ЧР от 18.06.2019 N 125)
1.6. Награждение Почетной грамотой может быть приурочено к:
профессиональному празднику - Дню работника сельского хозяйства и перерабатывающей промышленности;
празднованию юбилейных дат организаций (10 лет, 20 лет и каждые последующие 10 лет со дня основания организации);
юбилейным датам со дня рождения работников (50 лет, 60 лет, 70 лет и далее каждые 5 лет).
1.7. Численность работников, представляемых к награждению Почетной грамотой, определяется из соотношения к количеству работающих в организации или состоящих с индивидуальным предпринимателем в трудовых отношениях:
до 20 человек - 2 кандидатуры в год;
от 21 до 50 человек - 4 кандидатуры в год;
от 51 до 100 человек - 6 кандидатур в год;
от 101 до 250 человек - 8 кандидатур в год;
свыше 251 человек - 10 кандидатур в год.
(п. 1.7 в ред. Приказа Минсельхоза ЧР от 22.09.2016 N 172)
1.8. Последующее представление к награждению Почетной грамотой производится за новые заслуги и достижения не ранее чем через пять лет после предыдущего награждения.

2. Порядок выдвижения на награждение Почетной грамотой

2.1. При внесении предложения о награждении Почетной грамотой лиц, указанных в пунктах 1.2 - 1.3 настоящего Положения, в адрес Минсельхоза Чувашии направляются следующие документы:
а) ходатайство органа местного самоуправления, организации, индивидуального предпринимателя (далее - ходатайство), представившего кандидата к награждению, с указанием мотивов награждения, фамилии, имени, отчества и занимаемой должности, численности работающих в организации. В случае представления нескольких кандидатов может быть направлено одно ходатайство;
(в ред. Приказа Минсельхоза ЧР от 18.06.2019 N 125)
б) наградной лист установленного образца (приложение N 2 к настоящему приказу), содержащий сведения о работе и характеристику лица, представляемого к награждению, с указанием конкретных достижений в трудовой деятельности (за последние три года).
Наградной лист на руководителя организации подписывается его заместителем, либо председателем совета директоров, либо руководителем вышестоящей организации (органа, назначающего на должность) и председателем собрания (конференции) работников организации.
К наградным материалам на руководителей организаций, их заместителей, главных бухгалтеров, главных экономистов, индивидуальных предпринимателей прилагаются справки:
о динамике основных финансово-экономических показателей, об основных производственно-экономических показателях организации, индивидуального предпринимателя за последние три года и за текущий год на момент представления документов;
(в ред. Приказа Минсельхоза ЧР от 07.03.2018 N 52)
о задолженности по налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней;
об отсутствии задолженности по выплате работникам заработной платы.
Наградной лист представляется в печатном виде, помарки и исправления в нем не допускаются;
в) выписка из протокола собрания трудового коллектива или профсоюзной организации, в случае, если представляемый к награждению является членом профсоюзной организации (за исключением индивидуальных предпринимателей);
г) справка о численности работающих в организации, работников, состоящих с индивидуальным предпринимателем в трудовых отношениях.
2.2. При внесении предложения о награждении Почетной грамотой лиц, указанных в абзаце первом пункта 1.4 настоящего Положения, на имя министра сельского хозяйства Чувашской Республики (лица, исполняющего его обязанности) направляется ходатайство (служебная записка) руководителя структурного подразделения Минсельхоза Чувашии, в котором работает представляемый к награждению, либо ходатайство заместителя министра, курирующего соответствующее структурное подразделение, содержащее краткую характеристику их деятельности и конкретные достижения.
2.3. При внесении предложения о награждении Почетной грамотой лиц, указанных в абзаце втором пункте 1.4 настоящего Положения, на имя министра сельского хозяйства Чувашской Республики (лица, исполняющего его обязанности) направляется ходатайство органа местного самоуправления, содержащее краткую характеристику их деятельности и конкретные достижения.
2.4. При внесении предложения о награждении Почетной грамотой организаций, указанных в пункте 1.5 настоящего Положения, на имя министра сельского хозяйства Чувашской Республики (лица, исполняющего его обязанности) направляется ходатайство руководителя структурного подразделения Минсельхоза Чувашии либо ходатайство заместителя министра, которые курируют соответствующие направления деятельности Минсельхоза Чувашии, содержащее краткую характеристику их деятельности, конкретные достижения и непосредственного вклада в развитие агропромышленного комплекса Чувашской Республики.
2.4.1. При внесении предложения о награждении Почетной грамотой лиц, указанных в пункте 1.5.1 настоящего Положения, в адрес Минсельхоза Чувашии направляются следующие документы:
а) ходатайство Союза ветеранов агропромышленного комплекса Чувашской Республики, представившего кандидата к награждению, с указанием мотивов награждения, фамилии, имени, отчества. Ходатайство вносится в срок не менее чем за 30 календарных дней до планируемой даты награждения;
б) характеристика представляемого к награждению ветерана труда с указанием его конкретных заслуг и ранее полученных наград и поощрений, подписанная председателем Союза ветеранов агропромышленного комплекса Чувашской Республики;
в) справка-объективка, подписанная председателем Союза ветеранов агропромышленного комплекса Чувашской Республики (приложение N 3 к настоящему приказу);
г) выписка из протокола собрания членов Союза ветеранов агропромышленного комплекса Чувашской Республики;
д) копия удостоверения ветерана труда.
(п. 2.4.1 введен Приказом Минсельхоза ЧР от 07.03.2018 N 52)
2.4.2. При внесении предложения о награждении Почетной грамотой лиц, указанных в пункте 1.5.2 настоящего Положения, в адрес Минсельхоза Чувашии направляются следующие документы:
а) ходатайство организации, индивидуального предпринимателя, представившего кандидата к награждению, с указанием мотивов награждения, фамилии, имени, отчества и занимаемой должности. Ходатайство возбуждается по месту основной работы лица, представляемого к награждению Почетной грамотой. В случае представления нескольких кандидатов может быть направлено одно ходатайство;
б) представление к награждению кандидата Почетной грамотой (далее - представление), составленное по рекомендуемой форме согласно приложению N 5 к настоящему приказу, содержащее положения:
характеризующие наставническую деятельность (стаж наставнической деятельности; награды и поощрения за активную и добросовестную наставническую деятельность; опыт наставнической деятельности; наличие программ наставнической деятельности; возможность тиражирования практики наставничества);
характеризующие молодых специалистов, прикрепленных к наставнику (количество молодых специалистов, прикрепленных к наставнику; сроки профессиональной адаптации молодых специалистов, прикрепленных к наставнику; профессиональные достижения молодых специалистов, прикрепленных к наставнику (подтверждение квалификации, поощрения); карьерный рост молодых специалистов, прикрепленных к наставнику);
в) выписка из протокола собрания трудового коллектива или профсоюзной организации, в случае, если представляемый к награждению является членом профсоюзной организации (за исключением индивидуальных предпринимателей).
(п. 2.4.2 введен Приказом Минсельхоза ЧР от 18.06.2019 N 125)
2.5. Лица, направившие ходатайство о награждении, несут персональную ответственность за правильность и достоверность сведений, содержащихся в представленных документах.
2.6. В случаях оформления документов с нарушением требований, указанных в пункте 2.1 настоящего Положения, либо непредставления полного комплекта документов, направленные документы рассмотрению не подлежат.
2.7. К наградным материалам на лиц, указанных в пунктах 1.2, 1.3, 1.4, 1.5.1, 1.5.2 настоящего Положения, прилагается письменное согласие гражданина на обработку его персональных данных (приложение N 4 к настоящему приказу), оформленное в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
(п. 2.7 введен Приказом Минсельхоза ЧР от 07.03.2018 N 52; в ред. Приказа Минсельхоза ЧР от 18.06.2019 N 125)

3. Порядок рассмотрения документов и организация
вручения Почетной грамоты

3.1. Предварительное рассмотрение документов лиц, представленных к награждению Почетной грамотой, производится структурным подразделением Минсельхоза Чувашии, ответственным за осуществление соответствующего направления деятельности Минсельхоза Чувашии.
Указанное структурное подразделение рассматривает документы лиц, представленных к награждению, с учетом требований настоящего Положения, производит письменное согласование указанных документов с заместителем министра и со структурными подразделениями Минсельхоза Чувашии, которые курируют соответствующие направления деятельности.
3.2. Решение о награждении или об отказе в награждении Почетной грамотой принимается министром сельского хозяйства Чувашской Республики (лицом, исполняющим его обязанности) в течение 30 календарных дней со дня регистрации документов в Минсельхозе Чувашии. В случае необходимости дополнительного рассмотрения документов указанный срок продлевается на период их рассмотрения, но не более чем на 15 календарных дней.
Решение об отказе в награждении Почетной грамотой оформляется письменно с указанием причин отказа не позднее 30 календарных дней со дня регистрации документов в Минсельхозе Чувашии.
3.3. Основаниями для отказа в награждении Почетной грамотой являются:
несоответствие лиц, представляемых к награждению Почетной грамотой, требованиям, указанным в пунктах 1.2 - 1.5 настоящего Положения;
непредставление документов, указанных в пункте 2.1 настоящего Положения;
недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах;
отсутствие в характеристике лица, представляемого к награждению, сведений о конкретных достижениях в трудовой деятельности.
3.4. Решение о награждении Почетной грамотой оформляется приказом Минсельхоза Чувашии. Почетная грамота оформляется на соответствующем бланке.
3.5. Почетная грамота вручается в торжественной обстановке.
3.6. Оформление и регистрацию приказов о награждении Почетной грамотой осуществляет структурное подразделение Минсельхоза Чувашии, ответственное за осуществление соответствующего направления деятельности Минсельхоза Чувашии.
(п. 3.6 в ред. Приказа Минсельхоза ЧР от 06.03.2019 N 43)
3.7. В случае утраты Почетной грамоты дубликат не выдается. По письменному ходатайству руководителя организации, индивидуального предпринимателя, представлявшего кандидата к награждению, либо лица, награжденного Почетной грамотой, выдается копия приказа Минсельхоза Чувашии о награждении Почетной грамотой в течение 15 календарных дней со дня регистрации обращения в Минсельхозе Чувашии.
3.8. Лицам, указанным в абзаце первом пункта 1.4 настоящего Положения и награжденным Почетной грамотой, в соответствии с законодательством Российской Федерации вносится соответствующая запись в трудовую книжку с указанием даты и номера приказа Минсельхоза Чувашии о награждении.
(п. 3.8 в ред. Приказа Минсельхоза ЧР от 25.04.2011 N 83)

Утвержден
приказом
Министерства сельского хозяйства
Чувашской Республики
от 17.01.2011 N 5
(Приложение N 2)

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                             Почетная грамота
                     Министерства сельского хозяйства
                           Чувашской Республики

1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
                               (наименование организации, фамилия, имя и
___________________________________________________________________________
    (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
3. Пол ____________ 4. Дата рождения ______________________________________
                                               (число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
                       (республика, край, область, округ, город, район,
___________________________________________________________________________
                          поселок, село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
                       (специальность по образованию, наименование
___________________________________________________________________________
                    учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими  наградами награжден(а) (государственными, ведомственными) и даты
награждений _______________________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________
10. Общий стаж работы _____________________________________________________
11. Стаж работы в отрасли _________________________________________________
12. Трудовая деятельность (включая учебу  в высших  и  средних  специальных
учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год	Должность с указанием организации, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя	Адрес (место нахождения) организации, место жительства индивидуального предпринимателя	
поступления	ухода			

				

Сведения в пп. 1 - 12 соответствуют данным трудовой книжки.
___________________________________________________________________________
                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)
М.П.

13.  Характеристика   с   указанием    конкретных   заслуг   и   достижений
представляемого к награждению:

Кандидатура _________________________________________________ рекомендована
        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество награждаемого)
собранием трудового коллектива (профсоюзной организации) __________________
___________________________________________________________________________
       (наименование организации, дата обсуждения, номер протокола)
представляется  к  награждению  Почетной  грамотой  Министерства  сельского
хозяйства Чувашской Республики.

Руководитель организации,                 Председатель собрания
индивидуальный предприниматель            трудового коллектива
                                          (профсоюзной организации)
_________________________________         _________________________________
 (подпись) (фамилия, инициалы)              (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.                                      М.П.

"____" ________ 20___ г.                  "____" ________ 20___ г.

Утверждена
приказом
Министерства сельского хозяйства
Чувашской Республики
от 17.01.2011 N 5
(Приложение N 3)

Список изменяющих документов
(введена Приказом Минсельхоза ЧР от 07.03.2018 N 52)	

СПРАВКА-ОБЪЕКТИВКА

_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)	
Дата рождения	Место рождения	
		
Образование	Окончил(а) (когда, что)	
		
Специальность по образованию		
ученая степень, звание		
Участие в выборных органах		
Общественная деятельность		
Государственные и ведомственные награды, иные виды поощрений (какие, когда)	

Трудовая деятельность

Месяц и год	Должность и место работы	
поступления	ухода		

			

Стаж работы

общий	в отрасли	

_____________________
должность	______________
подпись	_________________________
расшифровка подписи	
М.П.
(при наличии)	

Утверждено
приказом
Министерства сельского хозяйства
Чувашской Республики
от 17.01.2011 N 5
(Приложение N 4)

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минсельхоза ЧР от 18.06.2019 N 125)	

                                 СОГЛАСИЕ
                     на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
                          (дата и место рождения)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: паспорт, серия: _______, номер: ________
дата выдачи ________________, кем выдан ___________________________________
__________________________________________________________________________,
в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю
согласие __________________________________________________________________
                             (наименование организации)
на  обработку  моих  персональных  данных,  включая  сбор,  систематизацию,
накопление, хранение, использование, распространение (в том числе передачу)
данных,  содержащихся  в  документах  о  представлении  меня  к награждению
Почетной  грамотой Министерства сельского хозяйства Чувашской Республики, а
именно:  фамилии,  имени,  отчества,  даты  и  места  рождения,  данных  об
образовании    (наименовании    учебного    заведения,    дате   окончания,
специальности),  данных  об  ученой  степени,  ученом  звании,  специальном
звании, данных о государственных и ведомственных наградах (в том числе дате
награждения),   данных   о  наличии  других  видов  поощрений,  о  трудовой
деятельности,  а  также  о  фактах,  событиях и обстоятельствах моей жизни,
отраженных  в  документах  к  награждению  Почетной  грамотой  Министерства
сельского хозяйства Чувашской Республики.
    Прошу   мои   персональные   данные   считать  общедоступными  в  целях
представления  меня  к награждению Почетной грамотой Министерства сельского
хозяйства  Чувашской  Республики,  а  также  в  целях хранения информации о
лицах,  награжденных  Почетной  грамотой  Министерства  сельского хозяйства
Чувашской Республики.
    Я  проинформирован(а)  о  том,  что  обработка моих персональных данных
будет  осуществляться  в  полном  соответствии  с требованиями Федерального
закона "О персональных данных".
    Мое  согласие  на  обработку  персональных  данных и их использование в
качестве  общедоступных  в  целях, указанных в настоящем согласии, является
бессрочным  до  особого  распоряжения, сделанного мною в письменной форме в
адрес Министерства сельского хозяйства Чувашской Республики.

_______________________                               _____________________
   (дата заполнения)                                        (подпись)

Утверждено
приказом
Министерства сельского хозяйства
Чувашской Республики
от 17.01.2011 N 5
(приложение N 5)

Список изменяющих документов
(введено Приказом Минсельхоза ЧР от 18.06.2019 N 125)	

(рекомендуемая форма)

                               Представление
                      к награждению Почетной грамотой
           Министерства сельского хозяйства Чувашской Республики

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________
___________________________________________________________________________
2. Должность, место работы, службы (полное наименование организации)
3. Пол ____________ 4. Дата и место рождения ______________________________
5. Образование ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (какое учебное заведение и в каком году окончил(а))
6. Ученая степень, ученое звание, специальное звание ______________________
7.  Какими  государственными  и  ведомственными наградами награжден(а), год
награждения
8. Общий стаж работы ______________ 9. Стаж работы в отрасли ______________
10. Стаж работы в данном коллективе _______________________________________
11. Стаж наставнической деятельности ______________________________________
12.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в высших учебных заведениях и
средних специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год	Должность с указанием организации	Место нахождения организации	
поступления	ухода			

_______________________     _________________     _________________________
(должность руководителя         (подпись)            (фамилия, инициалы)
   кадровой службы)
М.П.
(при наличии печати)

13.   Характеристика   с   указанием   конкретных   заслуг   наставнической
деятельности, представляемого к награждению

Кандидатура _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
представляется  к  награждению  Почетной  грамотой  Министерства  сельского
хозяйства Чувашской Республики.

                                         Председатель собрания трудового
___________________________________    коллектива (профсоюзной организации)
      (наименование должности
     руководителя организации)

___________     ___________________     ___________     ___________________
 (подпись)      (фамилия, инициалы)      (подпись)      (фамилия, инициалы)

М.П.
(при наличии печати)

"___" _________ 20___ г.                           "___" _________ 20___ г.