В Министерство информационной политики и 
(наименование государственного органа
массовых коммуникаций Чувашской Республики
Чувашской Республики)

Согласие на обработку персональных данных

     Я, ___________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
дата рождения_______________________, место рождения _________________ ___________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: ________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________, проживающий по адресу: _____________________________________________ ___________________________________________________________________,  В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в представленной анкете.  

____________________    ________________________     _______________
 (подпись заявителя)       		       (расшифровка подписи)          		(дата)