В    Государственную службу Чувашской Республики по делам юстиции		
	
от		
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу		
	
документ, удостоверяющий личность		
серия		№		
выдан		
“		”				г.	

ОБРАЩЕНИЕ

Я,  
                                                                (фамилия, имя, отчество)                              

“		”				г. обратился(ась) в отдел ЗАГС администрации		
							район	

с заявлением  о регистрации записи акта о 
                                                                                                    (указать вид  записи акта гражданского состояния)

Мне было отказано в регистрации записи акта.

Прошу проверить правомерность отказа.

“		”				г.		
							подпись