УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р
(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р, 
Постановления Правительства РФ от 05.03.2018 № 227, 
распоряжений Правительства РФ от 27.03.2019 № 543-р, 
от 20.09.2019 № 2140-р, от 20.11.2019 № 2745-р)
(форма)
АНКЕТА
	Место
для
фотографии	
1.	Фамилия	Иванов			
	Имя	Иван			
	Отчество	Иванович			

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли	Фамилию, имя и отчество не изменял	
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)	2 февраля 1966 г., г. Москва	
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)	Российская Федерация	
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому	Высшее: в 1987 г. закончил Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, диплом серии АВ N 123456
Экономика
Экономист	
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)	Окончил аспирантуру в 1992 г. в Московском государственном университете им. М.В. Ломоносова

Ученая степень кандидата экономических наук, ученое звание "доцент"	
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)	Владею свободно английским языком, читаю и могу объясняться на французском языке. Языками народов Российской Федерации не владею	
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)	Классного чина федеральной гражданской службы, дипломатического ранга, воинского или специального звания, классного чина правоохранительной службы, классного чина гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационного разряда государственной службы не имею	
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)	Судим не был	
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)	Допуска к государственной тайне не имею	
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год	Должность с указанием
организации	Адрес
организации
(в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			
1 сентября 1982 г.	1 августа 1987 г.	Студент Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова	г. Москва, Ленинские горы, д. 1	
3 октября 1987 г.	29 ноября 1999 г.	Юрист
Московский института стали и сплавов	г. Москва, ул. Ленинский просп., д. 4	
3 декабря 1999 г.	по н/в	Начальник юридического департамента АО "Сплавы"	г. Москва, ул. Нижняя Дмитровка, д. 56	

				

				
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства	Фамилия, имя,
отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	
мать	Иванова (Петрова) Антонина Павловна	2 марта 1940 г.,
г. Москва	пенсионерка	г. Москва, просп. Космонавтов, д. 15, кв. 36	
отец	Иванов Иван Андреевич	25 июля 1939 г.,
г. Москва	пенсионер	г. Москва, просп. Космонавтов, д. 15, кв. 36	
жена	Иванова (Сидорова) Лариса Анатольевна	15 июня 1967 г.,
г. Москва	ООО "Квант", г. Москва, ул. Стромынка, д. 3, художник-декоратор	г. Москва, ул. Вавилова, д. 18, кв. 89	
сын	Иванов Игорь Иванович	28 мая 1989 г.,
г. Москва	ООО "Полюс", г. Москва, ул. Лесная, д. 78, инженер-программист	г. Москва, ул. Вавилова, д. 18, кв. 89	

					

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), 
в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство  Близких родственников, постоянно проживающих
(фамилия, имя, отчество,
за границей, не имею
с какого времени они проживают за границей)

14(1). Гражданство (подданство) супруги (супруга). Если супруга (супруг) не имеет гражданства Российской Федерации или помимо гражданства Российской Федерации имеет также гражданство (подданство) другого государства, укажите (заполняется при поступлении на федеральную государственную гражданскую службу в системе Министерства иностранных дел Российской Федерации для замещения должности федеральной государственной гражданской службы, по которой предусмотрено присвоение дипломатического ранга)  

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)  В 1985 г., Венгрия, по туристической

путевке

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание  Не военнообязанный

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)  г. Москва, ул. Вавилова, д. 18, кв. 89. Фактически проживаю по тому же адресу

18. Паспорт или документ, его заменяющий  4511 123456, выдан Отделением по району
(серия, номер, кем и когда выдан)
Академический ОУФМС России по г. Москве 07.02.2011

19. Наличие заграничного паспорта  Заграничного паспорта не имею
(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)

012-345-678 99

21. ИНН (если имеется)  779755432101

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)  Дополнительных сведений не имею

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).
«	12	»	января	20	21	г.	Подпись	Иванов	

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.	

«		»		20		г.			
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)